El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) marca la vida de un creciente número de chicos que acuden medicados a clase. El diagnóstico, complejo, exige finura y alimenta el debate.
Prefiero ser malo a que me llamen tonto". Javier, de 10 años, se porta mal en el colegio para evitar que el profesor descubra que le cuesta seguir sus explicaciones. "No es que no quiera hacer los deberes", le confesó a su madre una tarde en que se resistía a estudiar, "es que no puedo concentrarme". A la madre se le encendió una pequeña luz: su hijo no tenía problemas de inteligencia, sino de atención. Concentrarse en algo que implicaba esfuerzo le agotaba. Madre e hijo solían enzarzarse en batallas diarias a cuenta del colegio, pero esa tarde ella imaginó cómo veía el mundo Javier. Un mundo a ráfagas. La atención volátil, deteniéndose en cada punto brillante que se cruzaba en su camino. Un vuelo sin fin surcado de continuas distracciones. Una atención sin brújula, una memoria selectiva pero errática, intensa a ratos, a menudo olvidadiza.Javier tiene varios síntomas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Dentro de este síndrome, los especialistas señalan tres tipos: en uno predomina la falta de atención; en otro, la hiperactividad y la impulsividad, y en un tercero, una combinación de los anteriores. "El tipo combinado es el más frecuente, en torno a un 70%", explica Josep Antoni Ramos-Quiroga, psiquiatra del hospital universitario Vall d'Hebron de Barcelona. "No existe un síndrome de TDAH puro", advierte Jaime Campos Castelló, jefe de neuropediatría del hospital Clínico de San Carlos de Madrid. "Los síntomas nucleares (hiperactividad, impulsividad y déficit de atención) suelen ir asociados a otras alteraciones: ansiedad, negativismo desafiante, problemas de aprendizaje...", explica. Este hecho complica el diagnóstico y alimenta la incertidumbre en las familias. "Hay que ver lo que prevalece y asegurarse de que es un TDAH persistente", agrega Ramos-Quiroga.
Se estima que el 6% de la población infantil padece esta disfunción. Pero empieza a generarse un fenómeno contradictorio: no todos los que la padecen llegan a las consultas y, al mismo tiempo, se produce un hiperdiagnóstico en chicos con problemas de aprendizaje y de conducta. El psiquiatra José Luis Pedreira lo califica de "trastorno paradójico". En ciertos casos, además, "hablar de que hay alteraciones asociadas hace sospechar que exista realmente TDHA", argumenta Pedreira, especialista en psiquiatría de la infancia y la adolescencia del hospital Niño Jesús de Madrid. La sintomatología se describe en el DSM-IV, editado por la Asociación de Psiquiatría Americana (APA), pero "estos criterios tienen valor orientativo, no son pruebas indiscutibles", sostiene Campos. "Seguidos de manera rígida, como sucede en algunas zonas de Estados Unidos, dan un exceso de chavales diagnosticados. Los neuropediatras europeos cotejan además el CIE-10 [Catálogo Internacional de Enfermedades] y otros criterios, lo que posibilita diagnósticos más ajustados". Al final, la interpretación del especialista es decisiva. No en vano "no existe un marcador biológico que permita precisar irrefutablemente este diagnóstico con análisis, pruebas de neurofisiología o de neuroimagen, aunque algunas pueden apoyarlo", recuerda Campos. "Es un trastorno antiguo, aunque se haya popularizado a finales del siglo XX. Hace cincuenta años, el problema básico no era que el niño progresara académicamente, sino prevenir y tratar las enfermedades infecciosas y evitar así las secuelas y aun la muerte", afirma Campos. Hoy "es un drama que un niño no sepa leer a los siete años...", continúa el neuropediatra del hospital Clínico.
Javier tendrá que hacer varias pruebas para determinar su grado de atención. Además, el psicólogo que le evalúa recabará la opinión de sus padres y de su maestro sobre su actitud. Los padres y el profesor coinciden en que se distrae y que se resiste a terminar las tareas. Pero discrepan sobre si es o no inquieto. Los padres no lo ven más movido que su hermano mayor, buen estudiante. Para el maestro, Javier es hiperactivo porque interrumpe en clase y forma parte del grupo de alborotadores. Con este informe encima de su mesa, el neurólogo o el psiquiatra infantil decidirá si padece alguna variante de TDAH.
¿Hay que medicar? En los casos leves, no, pero sí cuando la disfunción repercute en la vida escolar y familiar. Uno de los mitos más extendidos se basa en la creencia de que la pastilla tranquiliza al niño cuando lo que hace es ayudarle a centrarse y a terminar las tareas. Ramos-Quiroga explica que para confirmar el diagnóstico, los síntomas deben mantenerse en dos escenarios distintos, en casa y en la escuela, por ejemplo. "Éste es un trastorno mixto con base genética que requiere una buena evaluación clínica, seguida de una primera intervención con la familia, modificando rutinas, y posteriormente un tratamiento psicofarmacológico", asegura Pedreira. "La pastilla no cura, ayuda", precisa.
Paradojas
Pedreira no oculta su escepticismo: "Es curioso que en Estados Unidos se medique al 14% de los niños cuando el trastorno afecta sólo al 6%. Y que un alto porcentaje sean negros, chicanos o hispanos", añade. Pedreira analizó hace años cien casos con TDAH que habían llegado al Niño Jesús y descubrió que sólo 38 cumplían los criterios. "En ese centenar figuraban 23 niños adoptados y sólo uno era hiperactivo. Qué casualidad. En la sintomatología que presentan algunos adoptados", recuerda, "subyacen problemas de apego".
No son las únicas paradojas. El TDAH es una alteración real, pero en algunos ámbitos es también una explicación, una etiqueta. Pedreira pone en tela de juicio incluso que la falta de atención implique tener el trastorno. "La atención tiene que ver con la motivación: el que no comprende no atiende, y en los burocratizados sistemas de enseñanza actuales no siempre se motiva al niño", opina. Matiza también el concepto de impulsividad: "Hay que ser muy fino para no ser impulsivo a los siete años". Con la agitación atribuida al TDAH es cauto: "Hasta los 11 años, una situación de estrés o malos tratos se expresa a través de la conducta".
El principio que suele recetarse es el metilfenidato (un psicoestimulante). O la atomoxetina, de prescripción más reciente para el TDAH, ya que "hay que seguir investigando fármacos eficaces", opina Campos. "En este trastorno hay dos neurotransmisores implicados, la dopamina y la noradrenalina. Se han hecho experimentos en ratas que tenían alterados estos neurotransmisores y adoptaban conductas hiperactivas", añade el neuropediatra. A pesar de que esta medicación evoca en algunos padres el estigma de la anfetamina, "no existe adicción", afirma. La Agencia Europea del Medicamento recomienda evaluar la tensión y la frecuencia cardiaca cada seis meses en los niños tratados. Si no aparecen efectos secundarios, el tratamiento puede prolongarse durante años. "No sabemos cuándo empieza ni cuándo acaba", admite Campos.
"Las cifras sobre gasto farmacéutico desmienten que en España haya exceso de diagnóstico", matiza Ramos-Quiroga. En 2007 se recetaron 615.000 envases de metilfenidato. Y en los primeros meses de 2008 se prescribieron 27.472 de atomoxetina. Alberto Fernández Jaén, neurólogo infantil del hospital Quirón de Madrid, corrobora que "sólo hay un 2% de niños diagnosticados". Aunque reconoce que puede haber malos diagnósticos "por exceso o por defecto". Lo achaca "a la escasa formación sobre el trastorno de muchos profesionales, profesores, psicólogos y médicos".
"El diagnóstico se realiza no en base a los síntomas, sino a la disfunción que causan", clarifica Esther Cardo Jalón, neuropediatra del hospital Son Llatzer de Palma de Mallorca y miembro del grupo de investigación Desarrollo y Psicopatología DEVPSY. "La pastilla está indicada cuando los efectos de la disfunción son superiores a los del tratamiento farmacológico. Su objetivo es reducir la frecuencia e intensidad de los síntomas y facilitar el aprendizaje de estrategias para su control", prosigue.
Algunos niños con TDAH tienen el cerebro algo más pequeño debido a su propia inmadurez, aunque con el tiempo alcanzan el tamaño habitual. Sin embargo, Fernández Jaén no oculta su entusiasmo por un reciente estudio estadounidense del que podría desprenderse que la medicación acelera ese aumento. El neurólogo sospecha que es el propio niño, una vez que se concentra mejor, el artífice de que los procesos neuronales se activen y su capacidad cerebral aumente. "El fármaco ayuda a mejorar la atención en el 80% de los casos", asegura.
Los expertos coinciden en que no se debe medicar a menores de seis años. Campos considera más apropiado que los padres les den cafeína (café, colas) en dosis ajustadas para valorar su efecto estimulante y controlar así sus conductas. Salvada la barrera de los seis años, Fernández-Jaén propugna el diagnóstico precoz. Ramos-Quiroga insiste en "prevenir riesgos en la adolescencia". Mientras algunos psicólogos ven en la pastilla "un potencial adictivo", Ramos-Quiroga sostiene que puede evitar que las dificultades detectadas en primaria desemboquen en abandono escolar. O, tratándose de chavales impulsivos, en abuso de drogas o alcohol.
"En el colegio es otro chico"
"Mi hijo lleva un año con pastillas y está aprobando todo. Esto es igual que darle hierro si tuviera anemia o insulina si fuera diabético. En el colegio dicen que es otro chico. Lo que importa es su autoestima, que el gato cace ratones...", confiesa una madre con un hijo en segundo de la ESO diagnosticado hace un año. Pero a los padres les cuesta asumir la etiqueta TDAH para sus hijos. "Y más aún que puedan hacer de conejillos de Indias", confiesa la madre de un chico de 12 años que lleva dos con tratamiento. "Si ves una evolución positiva, no pones objeciones. Pero no veo lógico medicar a un chaval desde los 10 hasta los 16 años", se queja. "Naturalmente, si remiten los síntomas, como en cualquier otra enfermedad, se retira la medicación", responde el psiquiatra Josep Antoni Ramos-Quiroga. "Tiene una evolución larga y no existen estudios de seguimientos longitudinales en el tiempo, lo que impide ser preciso", disiente José Luis Pedreira, especialista en psiquiatría del hospital del Niño Jesús de Madrid. "Parece que en algunos chicos los síntomas remiten y en otros se cronifican, tal vez porque se trate de una expresión precoz de otras psicopatologías o porque estemos ante un futuro trastorno de personalidad", concluye.
"Ellos saben que tienen un problema, y nosotros le ponemos nombre", sostiene el neuropediatra Alberto Fernández-Jaén. Lamenta, además, que niñas con déficit de atención sin hiperactividad (ésta se manifiesta más en chicos) sufran sus malas notas en silencio. Admite que las exigencias escolares y sociales hacen que ahora el síndrome sea más intenso, no más frecuente. Recuerda que las dificultades de lectura están presentes en el 40% de los casos, y se pregunta si algunos colegios no tendrían que adaptar la metodología en vez de limitarse. Reconoce, de todos modos, que el profesor es un instrumento imprescindible para el diagnóstico precoz, ya que suele ser el primero en dar "la voz de alarma". Aunque advierte: "Los colegios no son los que tienen que hacer el diagnóstico".
No todos siguen la medicación al pie de la letra y hay padres que la suprimen en los periodos vacacionales. Pero la principal laguna es la falta de apoyo psicopedagógico con que crecen muchos niños medicados. Para muchas familias, llevar a su hijo al psicólogo o al logopeda cada semana supone una fuerte carga económica. Aceptar la pastilla, con todo el dramatismo que implica al principio, es para ellos algo asumible, un mal menor. "La medicación por sí sola no es la panacea. Mi hijo ha madurado, tiene profesor de apoyo y va mejor, pero no hay un cambio espectacular", añade la madre del niño de 12 años. "Así que, honestamente, no sé qué pinta en todo esto la pastilla. Al principio, además, la dosis se le quedaba corta, y volvía del colegio más inquieto aún. Acaban de subirle la dosis, vamos a ver. ¿Cuántos años tendré que ir con la receta del neurólogo al pediatra para que me la pase a la Seguridad Social?", se pregunta.
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